Pasientsikkerhetsprogrammet: Høstsamlingen 2014

650 helsepersonell er samlet på Gardermoen, for å jobbe med de 11 innstatsområdene i Det Nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet. Denne samlingen erstatter læringsnettverkene innen hvert innsatsområde, og skal støtte team i implementeringen av innstatsområdene.

IMG_0719.JPG

Utviklingssenter for sykehjem og høgskolen i Molde har stand på konferansen, og deler ut informasjon om videreutdanningen «Trygg Legemiddelhåndtering»

IMG_0712.JPG

Anne Grethe Skjellanger er sekretariatleder og ordstyrer, og innledet konferansen. Videre hører vi Bjørn Guldvog snakke om pasientsikkerhet.

– vi gjør feil, og selv små glipp kan få alvorlige konsekvenser

Pasientsikkerhetshistorier gjør inntrykk, og Guldvog fortalte om ungdommen Wayne – som døde etter å ha fått feil type cytostatika intraspinalt. Vi får høre hvordan feilen ikke ble fanget opp av systemene, og belyser alle de små systemene som kunne ha forhindret/stoppet feilen. Vi må skape systemer som tar hensyn til at det er menneskelig å feile, og som fanger opp feil før de gjør skade.

IMG_0727.JPG

Gode historier om pasientsikkerhet motiverer til innsats, og vi fikk høre historien om Hans Andersen – denne gangen fra Ragnhild Bøe, legen som behandlet ham. Se videoen om Hans Andersen HER

Barthold Vonen, medisinsk direktør ved Nordlandssykehuset, forteller om åpenhet om pasientskader. Han forteller om hvordan det har vært å møte medieoppslag etter åpenhet om skadetall og skadesaker.
når ledelsen bekrefter viktigheten av en åpenhetskultur – virker det betryggende for utøverne

Barthold Vonen fikk pasientsikkerhetsprisen 2014 for sitt arbeid for åpenhet.

Helen Beven fra National Health Service (NSH), Storbrittania – holdt foredraget «let’s be radicals». For å skape endring, og skape engasjement om pasientsikkerhet er det mer effektivt å bygge på følelser; felles mål, «common scense» og endringer som gir mening. Vi må skifte fokus og tankesett fra å pålegge endring til å skape vilje til endring. Fra «have to» til «want to». Endringer skjer ikke lenger fra ledelsesnivå og nedover, for å skape endringer trenger man et nettverk.

«You can’t be a rebell on your own»

Les mer HER

Etter lunsj deles konferansen opp i 7 paralellsesjoner, ut fra innsatsområde.
– ledelse av pasientsikkerhetsarbeid
– forebygging av urinveisinfeksjoner
– samstemming av legemidler
– riktig legemiddelbruk i sykehjem
– forebygging av trykksår
– forebygging av overdose
– erfaring med forbedrings- og risikotavler

Ledelse av pasientsikkerhet

Ida Waal Rømuld, rådgiver i pasientsikkerhetsprogrammet og regional programleder i Helse Sør-Øst RHF Gro Sævil Haldorsen innleder paralellsesjonen.
modell for forbedring er kompasset i endringsarbeid

Helen Beven; om delt målsetting og NHS sin endringsmodell. Les mer på www.changemodel.nhs.uk

Christian von Plessen, overlege fra Nordsjællands hospital snakker om å lede pasientsikkerhetsarbeid i sykehuset – hvilken støtte trenger forbedringsteamene?

Barthold Vonen, forteller om sin forbedringsreise – om veien frem mot pasientsikkerhetsarbeid, og hvordan styret i sykehuset ble involvert gjennom å ta i bruk pasientsikkerhets-dashboards.

Sykehuset i Hamar har hatt en gjennomgang av de 50 siste dødsfall, for å se om noen av dødsfallene kunne vært forebygget – og for å identifisere områder for forbedring. Henrik Faarup, anestesilege, presenterer funnene. Det ble utviklet et skjema – der ulike faktorer ble kartlagt før det ble tatt en vurdering. 21 av de 50 dødsfallene viste seg å være vurdert son forebyggbare – i 60 %av tilfellene var det funnet manglende reaksjon på kritiske parametre etter triagevurdering.

Einar Magnus Strand forteller om pasientsikkerhetsvisitter på Sunnaas Sykehus. Pasientsikkerhet er tema på alle møter, og det gjennomføres pasientsikkerhetsvisitter 3 ganger årlig.
Resultater:
Vedlikehold av utstyr som brukes av flere enheter
Oppdatert legemiddelrutiner
Bruk av tolk
Nødvendige tilgangen i DIPS
Registrere pårørende som overnatter på sykehuset

Sunnaas sykehus er akkrediterte etter rammeverket i CARF

Dette innlegget ble publisert i Ukategorisert. Bokmerk permalenken.

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Google-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

Kobler til %s